New Jersey Department of Health

Office of Vital Statistics and Registry

P.O. Box 370

Trenton, NJ 08625-0370

DELEGATION OF AUTHORITY TO RECEIVE CERTIFIED COPY OF VITAL RECORD

(FOR MARRIAGE / CIVIL UNION RECORDS)

Delegación de autoridad para recibir una copia certificada de un registro civil

(PARA REGISTROS DE MATRIMONIO / UNIÓN CIVIL)

This statement must be signed and dated in the presence of a Notary Public or be accompanied by a photocopy of the authorizing person’s valid photo identification. Authorized individual must also provide valid identification.

Este documento debe ser firmado y fechado ante un notario público o acompañado con una copia de identificación valida de la persona autorizante. El individuo autorizado también debe proveer prueba de identificación valida.

Full Name of Authorizing Person

(Nombre Completo de la Personal Autorizante)

Relationship to Individual on Record

(Relación con el Individuo en Registro)

I give written authorization to:

(Yo otorgo autorizacion por escrito a:)

Name of Authorized Individual

(Nombre de Individuo Autorizado)

who will obtain certified copies of vital records on my behalf. The information of the requested record is as follows:

(quien obtendrá copias certificadas del registro civil en mi nombre. La información del registro is la siguiente:)

Full Name of Spouse A/Partner A (List name given at birth or on birth certificate) (Print or Type)

[Nombre Completo de Cónyuge A/Pareja A (Inscrito en el acta de nacimiento)]

First (Primer)	Last (Apellido)

Full Name of Spouse B/Partner B (List name given at birth or on birth certificate) (Print or Type)

[Nombre Completo de Cónyuge B/Pareja B (Inscrito en el acta de nacimiento)]

First (Primer)	Last (Apellido)

Exact Date of Event (MM/DD/YYYY)

(Fecha Exacta del Evento) (Mes/Día/Año)

Location of Event (City and County)

(Lugar del Evento) (Ciudad y Condado)

Signature of Authorizing Person

(Firma de la Personal Autorizante)

X	Date

(Fecha)

Sworn to before me on this ________________ day of ____________________________, 20______.

Signature of Notary Public: ___________________________________________________________

____________________________________

(Stamp)

REG-3

OCT 13

REG-3, Delegation of Authority to Receive Certified Copy of Vital Record (Marriage, Civil Union)

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ewhite

2013-09-27

NJDOH