New Jersey Department of Health

Vital Statistics and Registry

P.O. Box 370

Trenton, NJ 08625-0370	APPLICATION FOR A GENEALOGICAL CERTIFICATION

OR CERTIFIED COPY OF A VITAL RECORD

APLICACIÓN POR UNA COPIA CERTIFICADA Ó

CERTIFICACIONES DE UN REGISTRO CIVIL ANCESTRO
I would like a Certified Copy.

(Quiero una copia certificada.)

I will be forwarding the Certified Copy for an Apostille Seal.

(Enviaré esta copia certificada para ser Apostillada.)

I would like a Certification.

(Quiero una certificación.)	If available, I prefer the format of the certified copy to be:

(Prefiero:)

Computer Generated copy of original.

(Copia del Original- Generado por Computadora)

Digital Image/Photocopy of original.

(Imagen Digital/Fotocopia del Original)
Name of Applicant

(Nombre de Aplicante)

Relationship to person on record (Proof is required if certified copy requested.)

[Relación al individuo (Prueba es

requerida para copia certificada.)]

Reasons for Request:

(Motivo de solicitud)

Genealogy

(Ancestral)

Dual Citizenship

(Doble Ciudadania)

Estate Matters

(Cuestiones de Herencia)

Other

(Otro) ___________
Current Mailing Address (Must Match address on ID)

[Dirección Postal (Debe coencedir con identificación)]

City	State	Zip Code

(Ciudad)	(Estado)	(Codigo Postal)

Daytime Telephone Number

(Número Telefónico)

Applicant’s Signature (Firma del Aplicante)	Date of Application (Fecha)

Birth

(NACIMIENTO)

(over 80 years ago)

(más de 80 años)	Full Name of Child at Time of Birth (Nombre Completo al Nacer)

No. Requested Copies (No. de Copias)

Place of Birth (City, Town) (Optional)

[Lugar de Nacimiento (Ciudad, Pueblo) (Opcional)]

County

(Condado)

Date of Birth or Year(s) to be searched

(Fecha de Nacimiento ó años de busqueda)

Full Name of Child’s Parent A (List name given at birth or on birth certificate) (Optional)

[Nombre completo de Padre/Madre A (Inscrito en el acta de nacimiento) (Opcional)]

Full Name of Child’s Parent B (if on record) (List name given at birth or on birth certificate) (Optional)

[Nombre completo de Padre/Madre B (si el registro) (Inscrito en el acta de nacimiento) (Opcional)]

If the Child’s Name was Changed, Indicate New Name and How it was Changed:

(Si el nombre del niño fue cambiado, indique el nuevo nombre y como fue cambiado):

MARRIAGE

(MATRIMONIO)

(over 50 years ago)

(más de 50 años)	Full Name of Spouse A (List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre de Esposo (Inscrito en el acta de nacimiento)]

No. Requested Copies

(No. de Copias)

Full Name of Spouse B (List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre de Esposo (Inscrito en el acta de nacimiento)]

Date of Event or Year(s) to be searched

(Fecha del Evento ó años de busqueda)

Place of Event (City, Town) (Optional)

[Lugar del Evento (Ciudad, Pueblo) (Opcional)]

County

(Condado)

DEATH

(DEFUNCIÓN)

(over 40 years ago)

(más de 40 años)	Name of Deceased (Nombre del Fallecido)

No. Requested Copies (No. de Copias)

Place of Event (City/Town) (Optional)

[Lugar del Evento (Ciudad, pueblo) (Opcional)]

County

(Condado)

Date of Death or Year(s) to be searched

(Fecha de muerte ó años de busqueda)

Full Name of Deceased Individual’s Parent A (Optional)

(List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre completo de Padre/Madre A (Opcional)

(Inscrito en el acta de nacimiento)]

Full Name of Deceased Individual’s Parent B (Optional)

(List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre completo de Padre/Madre B (Opcional)

(Inscrito en el acta de nacimiento)]

Application Check List: Have you enclosed and completed all required information?

(Lista Comprobada: ¿A Usted Incluido y Completado Toda la Información Requerida en la Aplicación?)

All Items on Application	Payment	Acceptable Forms of ID	Proof of Relationship	Mailing Address Matches ID

(Todo Articulos en la Aplicación)	(Pago)	(Identificación Aceptable)	(Prueba de Parentesco)	(Dirección Postal Coincidente con ID)

REG-28

MAR 15	FOR STATE USE ONLY
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REG-28, Application for Genealogical Certification or Certified Copy of a Vital Record

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2015-07-13

NJDOH