New Jersey Department of Health

Vital Statistics and Registry

P.O. Box 370

Trenton, NJ 08625-0370	APPLICATION FOR A NON-GENEALOGICAL CERTIFICATION

OR CERTIFIED COPY OF A VITAL RECORD

APLICACIÓN PARA COPIAS CERTIFICADAS Ó

CERTIFICACIONES DE REGISTROS CIVILES NO-ANCESTRO
I would like a Certified Copy.

(Quiero una copia certificada.)

I will be forwarding the Certified Copy for an Apostille Seal.

(Enviaré esta copia certificada para ser Apostillada.)

I would like a Certification.

(Quiero una certificación.)	Preferred format (if available):

(Prefiero:)

Computer-Generated copy of original.

(Copia del Original-Generado por Computadora)

Digital Image/Photocopy of original.

(Imagen Digital/Fotocopia del Original)
Name of Applicant

(Nombre de Aplicante)

Relationship to person on record (Proof is required if certified copy requested.)

[Relación al individuo (Prueba es

requerida para copia certificada.)]

Reasons for Request:

(Motivo de solicitud)

Passport (Pasaporte)

Driver’s License (Licensia de Conducir)

School/Sports (Escuela/Deportes)

Veterans’ Benefits

(Beneficios veteranos)

Social Security Card

(Tarjeta Seguro Social)

Social Security Disability

(SSI / Incapacidad)

Other SS Benefits

(Otros beneficios de seguro social)

Medicare (Medicare)

Welfare (Asistencia Pública)

Other (Otro) ___________
Current Mailing Address (Must Match address on ID)

[Dirección Postal (Debe coincidir con identificación)]

City	State	Zip Code

(Ciudad)	(Estado)	(Codigo Postal)

Daytime Telephone Number

(Número Telefónico)

Applicant’s Signature (Firma del Aplicante)	Date of Application

(Fecha)

Birth

(NACIMIENTO)	Full Name of Child at Time of Birth

(Nombre Completo al Nacer)

No. Requested Copies

(No. de Copias)

Place of Birth (City, Town)

[Lugar de Nacimiento (Ciudad, Pueblo)]

County

(Condado)

Exact Date of Birth

(Fecha de Nacimiento)

Full Name of Child’s Parent A (List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre completo de Padre/Madre A (Inscrito en el acta de nacimiento)]

Full Name of Child’s Parent B (if on record) (List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre completo de Padre/Madre B (si el registro) (Inscrito en el acta de nacimiento)]

If the Child’s Name was Changed, Indicate New Name and How it was Changed:

(Si el nombre del niño fue cambiado, indique el nuevo nombre y como fue cambiado):

MARRIAGE

(MATRIMONIO)

CIVIL UNION

(UNIÓN CIVIL)

DOMESTIC PARTNERSHIP

(SOCIEDAD DOMÉSTICA)	Full Name of Spouse A/Partner A (List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre de Esposo/Pareja (Inscrito en el acta de nacimiento)]

No. Requested Copies

(No. de Copias)

Full Name of Spouse B/Partner B (List name given at birth or on birth certificate)

[Nombre de Esposo/Pareja (Inscrito en el acta de nacimiento)]

Exact Date of Event

(Fecha Exacta del Evento)

Place of Event (City, Town)

[Lugar del Evento (Ciudad, Pueblo)]

County

(Condado)

DEATH

(DEFUNCIÓN)	Name of Deceased Individual (Nombre del Fallecido)

Exact Date of Death (Fecha Exacta del Evento)

No. Requested Copies (No. de Copias)

Place of Event (City/Town) [Lugar del Evento (Ciudad, Pueblo)]

County (Condado)

Full Name of Deceased Individual’s Parent A

(List name given at birth or on birth certificate)

[(Nombre completo de Padre/Madre A)

(Inscrito en el acta de nacimiento)]

Full Name of Deceased Individual’s Parent B

(List name given at birth or on birth certificate)

[(Nombre completo de Padre/Madre B)

(Inscrito en el acta de nacimiento)]

Application Check List: Have you enclosed and completed all required information?

(Lista Comprobada: ¿A Usted Incluido y Completado Toda la Información Requerida en la Aplicación?)

All Items on Application	Payment	Acceptable Forms of ID	Proof of Relationship	Mailing Address Matches ID

(Todo Articulos en la Aplicación)	(Pago)	(Identificación Aceptable)	(Prueba de Parentesco)	(Dirección Postal Coincidente con ID)

REG-27

JUL 15	FOR STATE USE ONLY
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REG-27, Application for Non-Genealogical Certification or Certified Copy of a Vital Record, Spanish and English

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2015-02-03

NJSDH